Modelo Básico de Informe Social

INFORME SOCIAL

Fecha del informe:

Trabajador Social que lo emite: ...............................

Entidad a la que pertenece:....................................

A quien va dirigido:..............................................

Motivo de su Emisión:............................................

1.- DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :...........................................

DNI:................................................................

nº Seguridad Social:.............................................

Edad : .............................................................

Fecha de Nacimiento :..........................................

Lugar de Nacimiento :..........................................

Nacionalidad:....................................................

Estado civil:......................................................

Profesión:.........................................................

Actividad laboral actual:.......................................

Dirección :........................................................

Teléfonos de contacto:.........................................

Dirección electrónica:..........................................

2.- ANTECEDENTES

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3.- SITUACIÓN FAMILIAR

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     3.1- Genograma

4.- SITUACIÓN DE VIVIENDA

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5.- SITUACIÓN ECONÓMICA

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6.- SITUACIÓN FÍSICA Y PSíQUICA

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7.- PROFESIONALES DE REFERENCIA

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8.- SITUACIÓN ACTUAL

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9.- DIAGNOSTICO SOCIAL

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Firma Trabajador Social

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Nº. Colegiado: ............