Uno de los temas que más interés os ha causado es la Visita Domiciliaria; casi todas las preguntas que me realizáis van encaminadas a como sobrellevarla.
Los pasos os los he comentado en otro post que re publicaré para que tengáis más a mano, pero ahora os adjunto un modelo base de cuestionario que llevamos los trabajadores sociales a una visita domiciliaria.
Si bien, antes quiero aclarar, que es un MODELO BÁSICO y que cada visita o según el motivo de la misma ha de tener un modelo adaptado para ello.
Espero que os sirva!
VISITA DOMICILIARIA
PROGRAMA:
_____________________________
ADMINISTRACIÓN / EMPRESA / ASOCIACIÓN:
___________________________
Fecha visita domiciliaria: Día___Mes___ Año____
Visita
Nº ______ *
*(aquí poner el número de visita que corresponda a ese domicilio:primera,
quinta o de seguimiento)
Visita: Atendida ___ Solicitante ausente __ No abrieron __
No habitan la
vivienda___ La dirección no corresponde __ Visita rechazada__
En caso de que el solicitante no atienda la visita
anotar:
Quien atiende la visita:
_________________________ Parentesco ______________
Motivo de la visita:
_______________________________________________
Nombres y Apellidos del Solicitante: ________________________________________
Dirección de la vivienda donde habita _____________________________________________
Barrio/Localidad________________________________
Teléfono/Móvil___________________
Estado civil:___________
Fecha
de nacimiento: _____________________
Nivel educativo: ________________________________ Situación laboral: __________________
Familiar 1: ¿Convive en el mismo domicilio que el
solicitante? ________
Nombre y Apellidos: _____________________________
Relación con el Solicitante: __________
Estado civil: _________________________
Fecha de
nacimiento: __________________
Nivel educativo: _____________________________ Situación laboral: ____________________
Familiar 2: ¿Convive en el mismo domicilio que el
solicitante? ________
Nombre y Apellidos: _____________________________
Relación con el Solicitante: __________
Estado civil: _________________________
Fecha de
nacimiento: __________________
Nivel educativo: _____________________________ Situación laboral: ____________________
Familiar 3: ¿Convive en el mismo domicilio que el
solicitante? ________
Nombre y Apellidos: _____________________________
Relación con el Solicitante: __________
Estado civil: _________________________
Fecha de
nacimiento: __________________
Nivel educativo: _____________________________ Situación laboral: ____________________
Familiar 4: ¿Convive en el mismo domicilio que el
solicitante? ________
Nombre y Apellidos: _____________________________
Relación con el Solicitante: __________
Estado civil: _________________________
Fecha de
nacimiento: __________________
Nivel educativo: _____________________________ Situación laboral: ____________________
Familiar 5: ¿Convive en el mismo domicilio que el
solicitante? ________
Nombre y Apellidos: _____________________________
Relación con el Solicitante: __________
Estado civil: _________________________
Fecha de
nacimiento: __________________
Nivel educativo: _____________________________ Situación laboral: ____________________
ASPECTOS DE
FAMILIA Y VIVIENDA ACTUAL
Clasificación del grupo familiar
postulante:
A. Nuclear (Esposos solos o con
hijos) _____
B. Monoparental (un solo padre con hijos) _____
C. Extensa (familia nuclear o
monoparental que viven con abuelos, tíos, sobrinos, nietos u otros) __
D. Ampliada (grupos de hermanos, primos u otras
uniones diferentes) _____
Especifique en caso de ser necesario
_________________________________________________
___________________________________________________
Tipo de vivienda donde habita el solicitante y su
grupo familiar:
A. Casa __ B. Apartamento _____ C. Piso ___ D. Garaje __ E. Terraza ____ F.
Otro ____ Cuál ____________________
El lugar donde viven es:
A. Alquilado ____ B. Conviven con otra familia y comparten
alquiler ____ C. Prestada _____
D. Conviven con otra familia y no pagan alquiler _____
E. Propia ____
F.Hipotecada____
G.
Otro ____ Cuál _________________________________
La vivienda actual está ubicada en:
A. Unidad cerrada ___ B. Unidad abierta __
C. Barrio ___
¿La familia
solicitante está en estado de hacinamiento? Explique lo siguiente:
A. ¿Cuantos núcleos familiares conviven en la
vivienda? __________
B. ¿Cuántas personas viven en total en la
vivienda? __________
C: ¿El tamaño de la vivienda es insuficiente respecto
al número de personas que la habitan? _____
Las condiciones físicas de la vivienda
donde habitan son:
A. Excelentes __ B. Buenas __ C. Regulares ___
D. Malas _____
Explique si es necesario
______________________________________________
___________________________________________________
ASPECTOS
SOCIOECONÓMICOS
¿El solicitante o algún miembro del grupo
familiar ha tenido vivienda o patrimonio en el pasado? SI___ NO__
En caso positivo mencione:
Quien________________________________________
Parentesco__________________________
Tipo de
inmueble_______________________
Hace cuánto tiempo lo tuvo
_____________________
Donde ______________
Motivo venta/pérdida____________________________________
¿El grupo
familiar deja de satisfacer algunas necesidades básicas como alimentación,
vestido, salud, entre otros, para poder cubrir el pago de la vivienda donde
habita?
Si __ NO ___
¿Algún miembro
del grupo familiar tiene una actividad laboral o una fuente de ingresos
diferente a la relacionada en el formulario?
SI__ NO__ Explique:
Persona que la realiza_____________________________
Tipo
de Actividad: ________________________
Valor de los ingresos mensuales en euros_____________________________________________
¿Teniendo en cuenta lo anterior, la situación
económica del hogar es?
Muy buena _____ Buena ____ Regular _____
Deficiente ____
ANOTACIONES DEL ENCUESTADOR
1. ¿Ha quedado pendiente algún documento por
entregar?: SI ___ NO ____
Cuál
__________________________________________________________________________
Compromiso de
entrega_____________________________
2. ¿Es necesario corregir o ampliar alguna información
recogida previa a esta visita? SI ___ NO ____
Cuál
___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. ¿En la visita se logró constatar la veracidad de la información
registrada? SI__ NO__ Medianamente__
Anote los datos sobre los que quedaron dudas: ___________________________________________________
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___________________________________________________
DICTAMEN SOCIAL:
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Firma del Trabajador Social